Langsung ke konten utama

PELAYANAN REKAM MEDIS

PENGERTIAN REKAM MEDIS\


Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi 2:
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus
meliputi 2:
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
2
- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis “fever” how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan
3
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan
Prosedur Rekam Medis
Prosedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas-tugas untuk menyelesaikan pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis bertanggung jawab untuk merencanakan dan memikirkan sebagian besar dari prosedur departemen, yang berisi standar dari tugas-tugas. Penelitian yang cermat dari tata kerja menghasilkan hasil pekerjaan yang besar dengan waktu dan usaha yang sedikit.
Dalam prosedur, beberapa usulan dibawah ini dapat membantu :
a.       Menetapkan semua langkah-langkah yang diinginkan. Gunakan hanya sejumlah kecil yang dibutuhkan untuk menunjang prosedur.
b.      Menetapkan rangkaian yang terbaik untuk kinerja dari langkah-langkah tersebut. Yang mempunyai hubungan dekat atau menkati satu dengan yang lain, ini harus dikelompokkan menjadi satu.
c.       Hindari mengambil dan menarik kembali rancangan formulir yang mempunyai banyak salinan.
d.      Mengulang kembali prosedur yang mungkin dapat mempengaruhi perubahan pada prosedur lain.
e.       Menguji prosedur sesudah ditetapkan sebagai prosedur yang akan digunakan setiap hari, diusahakan untuk menemukan kecacatan.
f.       Evaluasi prosedur setelah prosedur tersebut digunakan beberapa minggu. Pekerja yang bekerja dengan prosedur adalah sumber daya yang baik untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah dan memberikan masukan untuk kemajuan.
Prosedur yang istimewa dalam rekam medis termasuk analisa masuk dan keluar, analisa diagram, mengumpulkan data, mengindeks penyakit dan opearasi dan asuransi serta surat-surat.
Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah penting untuk mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap langkah demi langkah secara rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti penjelasan tertulis dan dengan pertanyaan yang minim dalam melaksanakan setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan teknis yang banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan (Suwarti, 1996).
Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis
a.    TPPRJ
Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) :
1)      Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
a)      Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b)      Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c)      Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d)     KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
e)      KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi.
f)       Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
g)      Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h)      Karcis pendaftaran pasien.
2)      Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
a)      Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB danKIUP.
b)      Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila dating berobat berikutnya.
c)      Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).
d)     Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
e)      Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
i).      Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
ii).     Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
f)       Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
g)      Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.
Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a)      Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
b)      Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.
c)      Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP.
d)     Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.
e)      Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.
f)       Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.
3)      Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a)      Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
b)      Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c)      Membuat laporan harian tentang :
i).     Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
ii).    Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.
iii).   Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic rumah sakit.

b.   TPPRI
Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004):
1)      Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD
a)        Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.
b)        Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
c)        Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
d)       Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.
e)        Membuat surat persetujuan rawat inap.
f)         Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.
g)        Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.  
2)      Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI
Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :
a)      Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
b)      Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
c)      Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT.
d)     Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapan ruangan.
e)      Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.
f)       Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
g)      Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan.
h)      Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.
i)        Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.
j)        Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan nomor rekam medis.
3)      Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI
a)      Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi.
b)      Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meiputi :
i).    Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.
ii).   Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
iii).  Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
iv).  Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar.
v).   Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).
c)      Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi :
i).    Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.
ii).   Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung.
iii).  Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
iv).  Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
v).   Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
vi).  Mencatat penggunaan formuir rawat inap.
d)     Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan.

c.    Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :
1)      Terhadap sensus harian yang diterima
a)        Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari.
b)        Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.
c)        Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.
d)       Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.
2)      Terhadap DRM yang diterima
1)        Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk-keluar pasien dijumpai :
i).    ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.
ii).   Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
iii).  Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan indertitas bayi lahir.
iv).  Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemerikasaan laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya.
2)        Mencatat hasil penelitian tersebut  ke dalam formulir
i).    Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM. 
ii).   Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :
·         Tanggal diterimanya DRM
·         Nomor rekam medis
·         Nama pasien
·         Umur/tanggal lahir pasien
·         Alamat pasien
·         Tanggal masuk pasien
·         Tanggal keluar pasien
·         Lama dirawat
·         Keadaan keluar pasien (sembuh/meninggal/ dirujuk/aps)
·         Diagnosa utama
·         Diagnosa kedua, kegitan dan setersunya
·         Diagnosa komplikasi
·         Tindakan medis/operasi
·         Sebab kematian
·         Dokter yang merawat
·         Ruang/bangsal perawatan
·         Kelas perawatan
·         Peserta askes/non askes
·         Ketidaklengkapan data rekam medis
3)        Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :
i).    Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I.
ii).   Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.
4)      Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :
i).    Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.
ii).   Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
iii).  Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
iv).  Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.
3)      Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a)      Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.
b)      Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut.
c)      Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.
d)     Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis.

d.   Koding dan indeksing
Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian ini memerlukan alat bantu meliputi :
1)      Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk memastikan kode penyakit dan masalah kesehatan.
2)      Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis.
3)      Buku ID-O untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini dikhususkan untuk rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit dengan pelayanan khusus kanker).
4)      Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah kedokteran.
5)      Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam bahasa Inggris.
6)      Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini berdasarkan penyakit dan operasi yang sering dirulis oleh para dokter setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-dokteryang bersangkutan.
Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan K/I dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :
1)      Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling.
2)      Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian.
3)      Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantukode penyakit.
4)      Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter.
5)      Menyimpan indeks penyaki, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter sesuai urutan abjad dengan cara :
a)      Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpan
b)      Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama sesuai urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau tindakannya diindeks pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis tama dan komplikasi tersebut ada kaitannya sedang indeksnya disimpan secara terpisah maka pada kolom tunjuk silang ditulis kode ICD atau ICOPIMnya.
6)      Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing
7)      Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan tertentu, kegiatannya :
a)        Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun waktu yang diminta.
b)        Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk disiapkan DRMnya.
8)      Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk keperluan tertentu, misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu.
9)      Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.

e.    Filing
Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahayan kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004).
Deskriipsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) :
1)      Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari fingsi K/I.
2)      Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.
3)      Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.
4)      Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a)        Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu.
b)        Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut.
c)        Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.
d)       Mengambil DRm yang sudah ditemukan.
5)      Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM).
6)      Menandatangani dan meminta tanda tangan enerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.
7)      Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a)        Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak filing.
b)        Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai.
8)      Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a)        Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya retensi sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.
b)        Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRm tersebut diretensi dan dimpan pada rak DRm inaktif.
c)        Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif.
d)       Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif.
e)        Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk keperluan :
i).    Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif.
ii).   Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.
9)      Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a)        Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai inaktif).
b)        Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit.
c)        Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan olehtim pemusnah dengan cara membacakan isi lembar formulir rekam medis yang bersangkutan.
d)       Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) DRM.
e)        Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan.
f)         Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu folder.
g)        Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.
h)        Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai dengan urutan abjad nama pasien.
i)          Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau mencacah kertas dengan mesin pencacah.
10)  Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per triwulan.



Komentar

Postingan populer dari blog ini

PROSEDUR PELAYANAN ADMINISTRASI UNIT RADIOLOGI

Pelayanan radiologi sebagai bagian yang terintergrasi dari pelayanan kesehatan secara menyeluruh merupakan bagian dari amanat UndangUndang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah hak fundamental setiap rakyat dan amanat Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Bertolak dari hal tersebut serta makin meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka pelayanan radiologi sudah selayaknya memberikan pelayanan yang berkualitas. Penyelenggaraan pelayanan radiologi umumnya dan radiologi diagnostic khususnya telah dilaksanakan di berbagai sarana pelayanan kesehatan, mulai dari sarana pelayanan kesehatan sederhana, seperti puskesmas dan klinik-klinik swasta, maupun sarana pelayanan kesehatan yang berskala besar seperti rumah sakit kelas A. Dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang terjadi dewasa ini telah memungkinkan berbagai penyakit dapat dideteksi dengan menggunakan fasilitas radiologi diagnostik yaitu pelayanan yang menggunakan radiasi pengion…

PELAYANAN RAWAT INAP YANG BAIK UNTUK PASIEN ASURANSI DAN NON ASURANSI

1.Pengertian rawat inap
Menurut American Hospital Association di tahun 1978 Rawat Inap adalah suatu institusi yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien untuk diagnostik dan terapeutik serta berbagai penyakit dan masalah kesehatan, baik yang bersifat bedah maupun non bedah. Rawat inap adalah “suatu bentuk pelayanan kesehatan kedokteran intensif (hospitalization) yang diselenggarakan oleh rumah sakit, baik rumah sakit umum maupun rumah sakit bersalin”. Menurut Azwar (1996:73) Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat dan pasien tersebut harus mandapatkan perawatan intensif oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang merawatnya. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medis dengan menginap di r…

prosedur pelayanan farmasi

Standar Pelayanan Kefarmasian adalah tolak ukur yang dipergunakan sebagai pedoman bagi tenaga kefarmasian dalam menyelenggarakan pelayanan kefarmasian. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien (Menkes RI, 2014). Sediaan Farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetika. Tenaga Kefarmasian adalah tenaga yang melakukan Pekerjaan Kefarmasian, yang terdiri atas Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian. Tujuan Pelayanan kefarmasian yaitu menyediakan dan memberikan sediaan farmasi dan alat kesehatan disertai informasi agar masyarakat mendapatkan manfaat yang terbaik. Permenkes Nomor. 58 tahun 2014 (34/2016) tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit A.Pengelolaan Obat dan BMHP Pengelolaan Sediaan farmasi, Alkes dan BMHP • Pemilihan • Perencanaan kebutuhan • Pengadaan • Penerimaan • Penyimpanan • Pendistribusian • Pe…